«Крыммедстрах»: десять лет работы

В 2024 году исполняется 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Республике Крым и г. Севастополе.

18 марта 2014 года был подписан Договор о принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов. Новым субъектам – Республике Крым и г. Севастополю нужно было осваивать новые направления, выстраивать новые, незнакомые ранее формы работы. Одним из значимых новшеств было внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая функционировала в России к этому времени уже двадцать лет.

7 апреля 2014 года был создан Территориальный фонд ОМС г. Севастополя, а 16 апреля 2014 года – Территориальный фонд ОМС Республики Крым.

Страховая компания «Крыммедстрах» (общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах») была зарегистрирована 30 мая 2014 года. Основной задачей компании в 2014 году было обеспечение максимального количества крымчан и севастопольцев полисами ОМС. К 1 января 2015 года полисы ОМС от «Крыммедстраха» получили уже 951,5 тыс. жителей Крыма и Севастополя

С 2015 года система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объёме наравне с остальными субъектами Российской Федерации. Помимо оформления полисов ОМС, страховая компания обеспечивает приём реестров от медицинских организаций, оплату оказанной медицинской помощи, проведение экспертных мероприятий, защиту прав застрахованных в компании граждан и их информирование.

Защита прав и сопровождение застрахованных лиц

Одно из направлений работы, в котором инициаторами являются наши застрахованные лица, – это защита прав застрахованных, которая осуществляется на основании их жалоб и обращений.

Сегодня 67 страховых представителей в Республике Крым и г. Севастополе обеспечивают сопровождение застрахованных граждан: рассмотрение жалоб, содействие в получении медицинской помощи, консультации.

Телефон горячей линии компании работает круглосуточно и бесплатно. Страховые представители дают в день до 120 консультаций. Большая часть вопросов касается оформления полисов ОМС. Здесь, кстати, необходимо отметить, что оформить полис ОМС теперь можно не только в офисе страховой компании, но и на портале Госуслуг. Тем не менее, большая часть граждан по-прежнему приходит в офис.

Иметь возможность задать вопрос живому человеку, который выслушает и поймёт все нюансы проблемы – очень важно. Именно поэтому «Крыммедстрах» продолжает использовать выездные формы работы: дежурства в подразделениях медицинских организаций, во время которых любой может обратиться к страховому представителю со своим вопросом. Начав эту работу в 2018 году, «Крыммедстрах» продолжает её по сегодняшний день, выезжая в районные больницы и амбулатории. В 2023 году страховые представители провели 194 дежурства, во время которых давали консультации, информировали застрахованных о диспансеризации и профилактических осмотрах, принимали обращения и жалобы.

Все поступающие жалобы рассматриваются врачами-экспертами с привлечением при необходимости экспертов качества медицинской помощи по необходимым профилям. За 10 лет было рассмотрено 3,5 тысячи жалоб, из которых большая часть касалась качества и организации оказания медицинской помощи. Для рассмотрения жалоб проведено 7,2 тыс. экспертиз.

Если проблема, изложенная в жалобе, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в её решении: помогают записаться на приём к врачу или на исследование, дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента. Так, только в 2023 году двум тысячам наших застрахованных была оказана помощь в записи к врачу, на диагностические исследования, на госпитализацию.

По итогам рассмотрения до 85 % жалоб признаётся обоснованными. Результаты экспертиз используются при рассмотрении дел в суде. Тем не менее, стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке.

Взаимодействие с застрахованными лицами, проведение разъяснительной работы, которая позволит пациентам не только узнать свои права и обязанности, но суметь наладить понимание между пациентом и врачом, очень важны.

Информирование

Качественная медицинская помощь невозможна без заинтересованности самого пациента. Государством взят курс на профилактику и раннее выявление заболеваний. Страховые компании принимают участие в этом процессе, осуществляя информирование застрахованных лиц о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Начиная с 2017 года мы ежегодно информируем застрахованных лиц, приглашая их пройти профилактические мероприятия. И если в 2017 году «Крыммедстрах» направил 171 тыс. приглашений, то в 2023 году уже 931 тысячу, то есть обеспечил охват 93 % от всех застрахованных лиц старше 18 лет. В 2024 году 100 % застрахованных лиц должны получить приглашения на прохождение диспансеризации и профосмотров.

Уже второй год при содействии Минздрава Республики Крым страховые представители, приглашая застрахованных для прохождения диспансерного наблюдения, записывают их на диспансерный приём к врачу.

В 2024 году началось проведение нового вида диспансеризации – диспансеризация репродуктивного здоровья, информирование о которой также проводится страховыми представителями.

В зоне особого внимания – пациенты с подозрением на онкологические заболевания. С такими пациентами ведётся проактивная работа: страховые представители проводят опросы, не дожидаясь обращения застрахованного и, если в этом есть необходимость, оказывают помощь в организации необходимых исследований или консультируют по возникающим вопросам. Благодаря такой работе страховой компании граждане больше узнают о своих возможностях в сфере ОМС.

Экспертные мероприятия

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в виде медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи является одной из функций страховых медицинских компаний. Как только в 2015 году система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объёме, начали свою работу эксперты. Первые экспертизы были направлены в первую очередь на обучение врачей правилам работы с медицинской документацией, выполнения действующих порядков и стандартов, применяющихся в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации. На этапе становления страховые компании совместно с Территориальными фондами проводили семинары для сотрудников медицинских учреждений, на которых обсуждали результаты экспертных мероприятий, давали рекомендации и находили пути устранения выявленных ошибок. И сегодня эксперты плотно контактируют с сотрудниками медицинских организаций, главными внештатными специалистами органов управления здравоохранения для того, чтобы минимизировать количество допускаемых нарушений со стороны медицинских организаций и обеспечить пациентам качественную и доступную медицинскую помощь.

Экспертные мероприятия проводятся силами как штатных, так и внештатных экспертов. Это специалисты, имеющие стаж работы в медицине не менее пяти лет, а эксперты качества – не менее десяти лет, и прошедшие специальное обучение по экспертной деятельности. Сегодня в проведении экспертиз участвует более ста двадцати экспертов, которые ежегодно проводят до 140 тыс. медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. Проводимая работа позволяет руководству медицинских организаций анализировать результаты своей деятельности и принимать меры для её улучшения.

День сегодняшний:

• 12 офисов ООО «СМК «Крыммедстрах» в Республике Крым и г. Севастополе;
• 1,3 млн застрахованных лиц;
• круглосуточная горячая линия: 8 800 100 77 03;
• 67 страховых представителей, осуществляющих защиту прав застрахованных лиц;
• 20 выездных дежурств страховых представителей в подразделения медицинских организаций ежемесячно, во время которых можно получить консультацию;
• 1 млн человек будут проинформированы в 2024 году о профилактических мероприятиях.

КОНКРЕТНО

ООО «СМК «Крыммедстрах»(лиц. ОС «4325-01» от 04.07.2022 выдана ЦБ РФ, член Всероссийского союза страховщиков, рег. № 160). Обращайтесь по адресам: г. Симферополь, ул. Екатерининская, 29, г. Севастополь, ул. Ленина, 17, по телефону горячей линии: 8-800-100-77-03, e-mail: office@krym-ms.ru, сайт: www.oms-crimea.ru. Раздольненское отделение: пгт Раздольное, ул. Ленина, 13 в.